Gruźlica skóry

Gruźlica właściwa

1)      Gruźlica toczniowa (Tuberculosis luposa)
Def. Przewlekła postać gruźlicy skóry, cechująca się zmianami guzkowatymi ze skłonnością do bliznowacenia oraz znaczną nadwrażliwościa na tuberkulinę.
Objawy: Wykwitem pierwotnym jest żółtobrunatny lub czerwonobrunatny guzek o miękkiej spoistości. Guzki mają rozmaitą skłonność do przerostu, rozpadu i bliznowacenia. Ogniska szerzą się obwodowo, zajmując w ciągu kilku lub kilkunastu lat niewielkie przestrzenie.
Odmiany kliniczne:

1)      Płaska (tbc luposa plana)
Samoistne bliznowacenie w obrębie nieostatecznej blizny. Brak skłonności do przerostu i wrzodzenia. Bardzo powolny przebieg.

2)      Przerosła i wrzodziejąca (tbc luposa hypertrophica et exulcerans)
Skłonność do przerostu i rozpadu. Charakterystyczne jest zniszczenie skrzydełek nosa (nos dziobiasty) i małżowin usznych.

3)      Brodawkująca (tbc luposa verrucosa)
Nawarstwianie hiperkeratotycznych strupów, zajmuje głównie kończyny.

Powikłaniem długotrwałych blizn może być rozwój raka

2)      Zapalenie gruźliczne węzłów chłonnych (Lymphadenitis tuberculosa)
Def. Przwlekła i stosunkowo łagodna postać gruź. węzłów chłonnych, najczęściej podżuchwowych. Tworzą się pakiety. Ma skłonność do rozmiękania i przebijania.
Objawy: Węzły chłonne są początkowo twarde i nie zrośnięte ze skórą, która jest nie zmieniona. W dalszym okresie skóra ulega zaczernienium występuje chełbotanie i pezbicie z wytworzeniem przetok.

3)      Gruźlica rozpływna (Tuberculosis colliquativa)
Def. Rozmiękające nacieki z obecnością przetok i owrzodzeń, umiejscowione w otoczeniu węzłów chłonnych lub stawów. Pozostawia nierówne blizny.
Objawy: Wykwitem pierwotnym jest guzek w tkance podskórnej, zrastający się ze skórą, rozmiękający i przebijający na zewnątrz w wyniku czego tworzą się przetoki i owrzodzenia.
Umiejscowienie: okolice podżuchwowe, nadobojczykowe, mostkowe oraz twarz, powyżej kąt ust.
Przebieg jest bardzo przewlekły.

4)      Gruźlica brodawkująca (Tuberculosis verrucosa)
Def. Hiperkeratotyczne, brodawkowate ogniska u osób z dużą odpornością przeciwgruźliczą, umiejscowione przeważnie na rękach.
Rozpoznanie:

1)      hiperkeratotyczne, brodawkowate ogniska o nacieczonej podstawie.

2)      umiejscowienia zmian głównie na rękach i stopach

3)      istnienia gruźlicy narządowej lub kostnej o łagodnym przebiegu lub zmian nieczynnych (duża odporność przeciwgruźlicza)

4)      silnie dodatni odczyn na tuberkulinę

5)      obecność zianiny gruźliczopodobnej w obrazie histologicznym

5)      Gruźlica wrzodziejąca {błon śluzowych} (Tuberculosis ulcerosa (mucosae), tuberculosis ulcerosa propria)
Def.Zmiany wrzodziejące w obrębie błon śluzowych u osób chorych na gruźlicę narządową, z załamaną odpornością.
Objawy: Owrzodzenia mają zwykle miękką, nie nacieczoną podstawę, a dno pokryte jest bardzo drobnymi guzkami (ziarenka Trélata). Owrzodzenia są na ogół bolesne.
Lokalizacja: Zajmują same błony śluzowe lub błony na pograniczu ze skórą.
Przebieg: Przewlekły i zależy od stanu gruźlicy narządów wewnętrznych: płuc lub krtani przy umiejscowieniu w jamie ustnej, a nerek, pęcherza lub przydatków przy umiejscowieniu w obrębie błon śluzowych narządów moczowo – płciowych.
Odczyny tuberkulinowe są na ogół ujemne.
Rozpoznanie:

1)      stwierdzenie na błonach śluzowych lub na przejściu błon śluzowych i skóry bolesnych owrzodzeń o miękkiej podstawie, nie wykazujących skłonności do gojenia

2)      wykazanie prątków w zeskrobie z owrzodzenia

3)      typowy obraz histologiczny (ziarnina gruźlicza)

4)      wykrycie czynnych zmian gruźliczych gruźliczych narządach wewnętrznych

Tuberkulidy

6)      Tuberkulin guzkowo – zgorzelinowy (Tuberculid papulo – necrotisans)
Def. Drobno – guzkowe wykwity, z objawami martwicy i bliznowacenia w części środkowej, u osób z przebytą lub czynną gruźlicą, w drobnym stanie ogólnym.
Objawy: Wykwitem pierwotnym jest guzek, ulegający martwicy z powstawaniem drobnych owrzodzeń o ostro ściętych brzegach. Guzki są liczne na ogół symetrycznie rozmieszczone, bez skłonności do grupowania się i zalewania.
Rozpoznanie:

1)      drobnoguzkowe wykwity pozostawiające charakterystyczne blizenki

2)      umiejscowienie głównie na kończynach po stronie prostowników

3)      wybitnie silny odczyn na tuberkulinę, w miejscu odczynu pojawia się wykwit typu pierwotnego (odczyn upodabniania się – Reizeffekt)

4)      badanie histologiczne

7)      Lupoid prosówkowy rozsiany twarzy (Lupoid miliaris disseminatus faciem)
Def. Rzadkie schorzenie będące w istocie szczególnym odczynem gruźliczopodobnym.
Etiopatogeneza: Związek z gruźlicą nie sotał wykazany. Podłoże jest prawdopodobnie polietiologiczne.
Objawy: Wykwity mają charakter drobnych guzków wykazujących objaw diaskopie. Niekiedy po ustąpieniu pozostają drobne wciągnięte blizenki. \
Lokalizacja: wyłącznie na twarzy. Nie mają skłonności do skupiania się i zalewania. Przebieg jest przewlekły, wielomiesięczny. Objawy podmiotowe nie występują, Odczyny na tuberkulinę są ujemne lub słabo dodatnie.
Rozpoznanie:

1)      rozsiany wykwit guzkowy, wykazujący dodatni objaw disakopii

2)      umiejscawia się wyłącznie na twarzy

3)      bezobjawowy i przewlekły przebieg

4)      badanie histologiczne

8)      Rumień stwardniały {Gruźlixa stwardniała} (Erythema induratum (Tuberculosis indurativa cutis))
Def. Zapalne zmiany guzowate, o przewlekłym przebiegu, umiejscowione najczęściej na podudziach głownie po stronie zginaczy, bardzo rzadko także uda i kończyny dolne, występujące głownie u kobiet.
Mogą występować u osób nie zakażonych prątkiem gruźliczym (vasculitis nodosa) W niektórych przypadkach związek z gruźlicą jest wyraźny – utrzymanie rumienia stwardniałego w grupie tuberkulidów.
Objawy: Wykwitem pierwotnym jest guz zapalny w tkance podskórnej, pokryty skórą o sinoczerwonym zabarwieniu. Przy odmianie nie wrzodziejącej niekiedy guzy po wchłonięciu pozostawiają zagłębienia, przy odmianie wrzodziejącej ulegają rozpadowi.
Rozpoznanie:

1)      stwierdzenie guzów zapalnych, głownie na podudziu po stronie zginaczy

2)      skłonność do rozpadu

3)      występuje najczęściej u kobiet z przebytą lub czynną gruźlicą

4)      bardzo silnie dodatni odczyn tuberkulinowy

5)      badanie histologiczne, które ma znacznie rozpoznawcze

Leczenie gruźlicy skóry.
Lecznie skojarzone:

1)      Izoniazyd (INH) dobowa dawka 5 mg/kg mc. (do 300 mg dziennie)

2)      Rifampicyna dawka dobowa 10 mg/kg mc. (do 600 mg dzinnie)

3)      etambutol dawka dobowa 15-25mg/kg mc.

Silne na prątki lecz toksyczne

1)      Streptomycyna w dawce 15 mg/kg mc.

2)      Etionamid w dawce 25 mg/kg mc.

3)      Pirazynamid w dawce 30 mg/kg mc.

W przypadkach ze współistniejącą gruźlicą narządową stosuje przez 6 miesiecy:

1)      INH

2)      Rifampicyna

3)      Pirazynamid

4)      Etambutol

Nowoczesne leczenie gruźlicy skóry, podobnie jak gruźlicy narządowej u chorych nie prątkującyh, opiera się na rifampicynie, hydrazydzie kwasu izonikotynowego (INH), etambutolu i streptomycynie. INH jest stosunkowo mało toksyczny. Leczenie skojarzone jest najlepszym zabezpieczeniem przed powstaniem oporności prądków na INH. Okres leczenie gruźlicy skóry zależy od postaci: w gruźlicy toczniowej rozpływanej i właściwej wrzodziejącej powinien on wynosić kilkanaście miesięcy, w gruźlicy brodawkującej lecznie można przerwać po ustąpieniu zmian.
Leczenie tuberkulidów:

INH w skojarzeniu z rifamicyną leczenie powinno trwać wiele miesięcy. miesięcy rumieniu stwardniałym i w tuberkulidzie guzkowo – zgorzelinowym wskazane jest uzupełniające podanie leków naczyniowych (p. Vasculitis nodosa)

Obserwacja poleczeniowa chorych z gruźlicą toczniową i rozpływną powinna być prowadzona w ciagu dwóch lat.