Pęcherzyca obejmuje przewlekłe choroby pęcherzowe skóry cechujące się akantolizą i obecnością przeciwciał skierowanych przeciw strukturom desmosomalnym i antygenom powierzchniowym keratynocytów.
Odmiany pęcherzycy:
Pęcherzyca występuje w dwóch podstawowych odmianach:- zwykłej (pemphigus vulgaris)
- liściastej (pemphigus foliaceus)
Pęcherzyca zwykła w rzadkich przypadkach wykazuje zmiany przerostowe (pemphigus vegetans). Pęcherzyca liściasta może występować w postaci
- rumieniowatej (pemphigus erythematosus)
- opryszczkowatej (p. herpetiformis), która jednak może być niekiedy również odmianą pęcherzycy zwykłej.
Wspólną cechą wszystkich odmian jest występowanie akantolizy. Komórki akantolityczne mają kształt okrągły, duże, niekiedy nieprawidłowe jądra i barwią się metodą Maya-Grünwalda-Giemzy w rozmazach cytologicznych (ciemnoniebiesko wybarwiający się obwód cytoplazmy). Akantolizę można wykrywać w wymazie z dna pęcherza (test cytologiczny Tzancka).
Wyrazem klinicznym akantolizy, obok pęcherzy, jest objaw Nikolskiego, zależny od rozluźnienia łączności między komórkami kolczystymi (niepełna akantoliza w obrębie skóry pozornie nie zmienionej) - jest to spełzanie naskórka pod wpływem pocierania palcem; objaw ten występuje w okresie aktywnym choroby.
Etiopatogeneza:
Genetyczne uwarunkowania pęcherzycy nie są dokładnie poznane.
Istnieją doniesienia o rodzinnym występowaniu oraz związku z HLA DR4, DRw6 oraz DQw8. W przypadku rodzinnego występowania pęcherzycy u dwóch sióstr - jednej z p. vulgaris, a drugiej z p. foliaceus, oraz dwóch bliźniąt z p. vulgaris stwierdzono prawie identyczne antygeny zgodności tkankowej, głównie HLA DR4 i DQw3. Jednakże antygeny DR4 i DQ3, najczęściej stwierdzane w pęcherzycy, występują również u zdrowych członków rodziny, co przemawia za tym, że czynniki immunogenetyczne, choć niewątpliwie bardzo ważne, nie mają znaczenia decydującego.
Domniemany wirus nie został dotychczas wykryty. Najbardziej prawdopodobne jest tło wirusowe pęcherzycy brazylijskiej, odmiany pęcherzycy liściastej, występującej endemicznie (p. brasiliensis-fogoseivagem), przenoszonej przez ukąszenia owadów, przy czym źródłem zakażenia są szczury. Rola wirusów opryszczki (HSV) nie została dotychczas udowodniona.
Patogeneza jest autoimmunologiczna:
W surowicy chorych występują autoprzeciwciała klasy IgG (przeciwciała pemphigus). Przeciwciała krążące wiążą się in vivo w przestrzeniach międzykomórkowych naskórka, wyraźnie korelują z aktywnością procesu chorobowego i często wyprzedzają nawroty zmian skórnych. W hodowli skóry przeciwciała pemphigus wiążą się z antygenami powierzchniowymi keratynocytów, co w następstwie prowadzi do tworzenia się szczelin akantolitycznych. Odtworzenie objawów klinicznych (pęcherze, objaw Nikolskiego), histologicznych (akantoliza) i immunologicznych (związane in vivo ludzkie IgG) u bezwłosych myszek po dootrzewnowym wstrzyknięciu izolowanych przeciwciał pemphigus wskazuje na ich patogenność.
Dopełniacz nie bierze udziału w tej reakcji, ponieważ chorobę można przenieść nie tylko za pomocą frakcji IgG4, głównego nośnika przeciwciała pemphigus, ale również jej fragmentów: F(ab')2 i Fab', które nie aktywują dopełniacza. Najbardziej prawdopodobny mechanizm polega na zaburzeniu funkcji cząstek adhezyjnych, z którymi reagują przeciwciała pemphigus.
Naturalnym modelem, który w sposób przekonujący wskazuje na patogenną rolę przeciwciał pemphigus, jest bierne przeniesienie pęcherzycy z matki na płód, nawet jeśli matka nie ma objawów klinicznych, a jedynie krążące przeciwciała. U noworodków typowym zmianom klinicznym i histologicznym towarzyszą krążące i związane in vivo przeciwciała pemphigus, które ustępują samoistnie w ciągu kilku tygodni.
Dalszym potwierdzeniem autoimmunologicznej patogenezy pęcherzycy jest jej
nierzadkie współistnienie z innymi chorobami autoimmunologicznymi (myasthenia
gravis z towarzyszącym grasiczakiem, lupus erythematosus oraz inne autoimmunologiczne
choroby pęcherzowe).
Różnice w lokalizacji akantolizy wynikają z odrębności antygenów, przeciw którym
przeciwciała pemphigus są skierowane: w p. vulgaris są one obecne w całym naskórku, a w p. foliaceus pojawiają się dopiero w komórkach bardziej zróżnicowanych, stąd największa ich ekspresja w górnych warstwach naskórka. W p. vulgaris przeciwciała są skierowane przeciw glikoproteinie o masie cząsteczkowej 130 kD, a w p. foliaceus - 160 kD. Oba antygeny należą do różnych podtypów rodziny kadheryn - desmogleiny 3 (130 kD) i desmogleiny 1 (160 kD).
Ekspresja antygenów pemphigus vulgaris jest większa na przełyku małpy i ludzkim, natomiast grupy pęcherzycy liściastej na przełyku świnki morskiej i w skórze ludzkiej, zawierającej głównie desmogleinę 1. Stąd konieczność wykonywania badań immunofluorescencyjnych jednocześnie na obu substratach. Przy jednoczesnym stosowaniu obu substratów przeciwciała pemphigus wykrywa się we wszystkich
aktywnych przypadkach.
Nie jest wiadomo, na czym polega mechanizm zapoczątkowania procesu autoimmunologicznego
w pęcherzycy. Natomiast znane są rzadkie przypadki, w których czynnikami prowokującymi mogą być leki (penicylamina, kaptopril, Butapirazol i inne), światło słoneczne (zwłaszcza w pęcherzycy rumieniowatej) oraz oparzenia skóry. Zmiany pęcherzowe pod wpływem czynników prowokujących występują
głównie u osób skłonnych do odczynów autoimmunologicznych, np. u chorych z myasthenia gravis, z reumatoidalnym zapaleniem stawów, z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby i in.
Na szczególną uwagę zasługuje pęcherzyca wywołana przez penicylaminę i jej pochodne zawierające grupy sulfhydrylowe, gdyż wykazano, że mogą one indukować akantolizę w hodowli skóry bez udziału przeciwciał. Jest to prawdopodobnie wynikiem rozbicia mostków sulfhydrylowych w naskórku (akantoliza chemiczna).
Zjawisko to zaobserwowano również iv vivo u ludzi. Natomiast u osób predysponowanych
może w ten sposób być sprowokowana odpowiedź immunologiczna,
przy czym obraz kliniczny ma wszystkie cechy pęcherzycy.
Opisano również występowanie pęcherzycy, ograniczonej do błon śluzowych
jamy ustnej, pod wpływem spożywania pokarmów zawierających związki tiolowe
i disulfidowe, z roślin należących do rodzaju Allium, np. porów, czosnku i cebuli.
Wykazano, że odstawienie tych pokarmów powoduje spadek miana przeciwciał pemphigus lub ich ustąpienie, a ponowne podanie - nawrót zmian z jednoczesnym wzrostem przeciwciał. Poza czynnikiem wyzwalającym musi istnieć jednak również podatność osobnicza, związana z określoną immunogenetyką.
żródło: Choroby skóry i choroby przenoszone droga płciową. S. Jabłońska i S.Majewski.
Prześlij komentarz