Łuszczyca

Definicja: 
Jest to jedno z najczęstszych genetycznie uwarunkowanych schorzeń skóry (do 2% ogółu populacji w Polsce, Europie i USA), o przewlekłym i nawrotowym przebiegu, cechujące się zwiększoną proliferacją naskórka, a klinicznie złuszczającymi się wykwitami grudkowymi, ustępującymi bez pozostawienia śladu. Istnieje duża różnorodność obrazu morfologicznego i nasilenia zmian, od nielicznych ognisk, ograniczonych do szczególnych okolic, do ciężkich postaci zajmujących całą skórę i stawy, a nawet prowadzących do inwalidztwa.

Etiopatogeneza
Genetyka. Niewątpliwą rolę odgrywa podłoże genetyczne. Sposób dziedziczenia
jest nie w pełni wyjaśniony, niejednakowy dla różnych odmian klinicznych. Na tło
dziedziczne wskazuje często rodzinne występowanie łuszczycy oraz jednakowego
typu zmiany skórne u 70% bliźniąt jednojajowych. Jeśli dwoje rodziców ma łuszczycę,
prawdopodobieństwo wystąpienia łuszczycy u dziecka wzrasta do ok. 70%.
Na podstawie badań genetycznych wyróżnia się 2 typy łuszczycy: typ I i II.
Typ I jest związany z dziedziczeniem autosomalnym dominującym o 60% penetracji
genu. Rozpoczyna się zwykle w młodym wieku, przed 30 rokiem życia, i jest
sprzężony z antygenami zgodności tkankowej HLA-Cw6 (w ok. 85% przypadków),
ale również z B13 i B57, które występują z rozmaitą częstością. Ten typ
łuszczycy charakteryzuje się rozległymi, często wysiewnymi zmianami, nie stwierdza
się natomiast łuszczycy krostkowej.
Typ II łuszczycy zaczyna się zazwyczaj między 50 a 70 rokiem życia. Jedynie w
15% jest związany z antygenem Cw6. Pewna, ale słabsza, korelacja istnieje z antygenami
HLA-Cw2 i B27.
Dla psoriasis arthropatica, szczególnie w połączeniu ze spondyloarthrosis, charakterystyczny
jest antygen zgodności tkankowej HLA-B27.
206
Dotychczas nie jest poznany gen odpowiedzialny za łuszczycę. W badaniach
dużych rodzin wykazano locus podatności na łuszczycę na chromosomie 6p, który
zawiera MHC klasy I, II i III, ale również loci na chromosomach lq, 2p, 17q, 4q,
16q, 20p. Jest to więc schorzenie poligenowe. Nowe badania wskazują, że locus
podatności na chromosomie 6p jest niezależny od HLA-C, a za hiperproliferację w
łuszczycy może być odpowiedzialny gen S, znajdujący się również na chromosomie
6, ale nie należący do żadnej klasy MHC. Gen ten koduje proteinę korneodesmozynę.
Białko to wykazuje ekspresję wyłącznie w warstwie ziarnistej i rogowej,
przy czym mutacja genu byłaby odpowiedzialna za charakterystyczny dla
łuszczycy zanik warstwy ziarnistej i hiperproliferację naskórka. Jednakże najnowsze
badania nie potwierdziły, że jest to gen odpowiedzialny za łuszczycę, aczkolwiek
odgrywa rolę w procesie proliferacji.
Zjawiska immunologiczne i autoimmunologiczne. Aktywacja limfocytów T
z udziałem wielu prozapalnych cytokin przemawia za mechanizmem immunologicznym,
jednak antygen nie został dotychczas poznany.
Komórki Langerhansa (LC) są nie zmienione, a więc zachowują zdolność do
prezentacji antygenu. Liczba ich jednakże ulega zmniejszeniu w związku z migracją
do skóry, gdzie w postaci dendrytycznych makrofagów stanowią ok. 10% nacieków
zapalnych.
Superantygeny. W zapoczątkowaniu procesu proliferacji keratynocytów i procesu
autoimmunizacyjnego istotny jest udział superantygenów. Mają one znaczenie
głównie w wysiewnej łuszczycy związanej z infekcją bakteryjną, zwłaszcza
streptokokową, lub wirusową, np. u osób zakażonych HIV. Najlepiej poznane są
pirogenne egzotoksyny paciorkowców typu A, B i C ze scharakteryzowanym fragmentem
M białka 5 o masie cząsteczkowej 220 kD (Pep M5), który wykazuje
znaczną homologię i reakcje krzyżowe z antygenami keratyny. To mogłoby tłumaczyć
rolę procesów autoimmunizacyjnych skierowanych przeciwko własnym antygenom
keratyny.
Superantygeny mogą być prezentowane limfocytom T przez keratynocyty wykazujące
ekspresję MHC klasy II, przy czym nie jest konieczne przetwarzanie antygenu
do małych peptydów, jak to się dzieje w przypadku prezentacji antygenu
przez komórki Langerhansa. Aktywacja limfocytów T zachodzi przez receptor V-beta
(variable = zmienny), a współdziałanie receptorów limfocytów T z cząstkami MHC
klasy II ma podstawowe znaczenie.
Hipotetyczny proces autoimmunizacji. Wysunięto przypuszczenie, że swoistym
antygenem mogą być stwierdzone w naskórku łuszczycowym wirusy EV-HPV5
i inne EV-HPV. Przy pobudzeniu komórek epidermalnych do proliferacji, np. przez
superantygen lub zadrapanie (objaw Kobnera), wirus ten znajdujący się w obrębie
keratynocyta ulega aktywacji, a w cyklu wegetacyjnym wraz z proliferującymi
keratynocytami przechodzi stopniowo do warstwy rogowej, gdzie uzyskuje otoczkę
(kapsyd). W wyniku tego staje się antygenem, przeciw któremu wytwarzają się
swoiste przeciwciała. Stwierdzenie swoistych przeciwciał stanowi dowód ekspresji
białka wirusowego. Rola wirusów w proliferacji keratynocytów wymaga potwierdzenia
za pośrednictwem wykrycia transkryptów wczesnych białek E6 i E7
EV-HPV w komórkach naskórka, czego dotychczas nie udało się dokonać.
Utrzymywanie się autoimmunizacji w łuszczycy plackowatej zależy od obecności
w naskórku autoreaktywnych limfocytów CD8, charakterystycznych dla swoistych
zjawisk immunologicznych związanych z klasyczną drogą aktywacji dopełniacza.
Za stałą proliferację wydaje się odpowiedzialna chemotaksja leukocytów
207
z gromadzeniem się polimorfonuklearów w warstwie rogowej (mikroropnie Munro).
Wysunięto przypuszczenie, że powstają one w wyniku reakcji immunologicznej
między nieznanym antygenem i swoistymi przeciwciałami.
Rola cytokin. Cytokiny prozapalne sprzyjające proliferacji są wytwarzane zarówno
przez pobudzone keratynocyty, jak i limfocyty.
Cytokiny pochodzące z keratynocytów: IL-1, TNFa, IL-6, IL-8 (największa ilość
IL-8 w warstwie rogowej; powoduje chemotaksję polimorfonuklearów, jest wytwarzana
również przez inne komórki, np. fibroblasty).
Cytokiny wytwarzane przez limfocyty: IL-2, IFNy.
Prozapalne cytokiny odgrywają znaczną rolę w zapoczątkowaniu i utrzymywaniu
się zmian łuszczycowych.
Wszystkie te cytokiny, podawane chorym, mogą powodować wysiewy łuszczycy.
Zmiany naczyniowe. Dla wczesnej łuszczycy charakterystyczna jest wzmożona
angiogeneza. Nowo utworzone naczynia są kręte, rozszerzone, wykazują pogrubienie
śródbłonków i wzmożony przepływ krwi. Czynniki angiogenne są różnorodne,
głównie bFGF (basic fibroblast growth factor) i TGFb.
„Otworki" (gaps) w obrębie naczyń włosowatych oraz ekspresja cząstek adhezyjnych
E selectin, VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) i I CAM-1 (intercellular
adhesion molecule), dzięki którym zachodzi kontakt z limfocytami Th,
umożliwiają przechodzenie komórek zapalnych do skóry.
Do przepuszczalności kapilarów i przechodzenia limfocytów do naskórka przyczyniają
się także:
- proteazy, wydzielane zwłaszcza przez komórki tuczne, bardzo liczne we wczesnych
zmianach łuszczycowych
- PAF (platelet activation factor)
- wzmożona ekspresja - na keratynocytach i komórkach zapalnych - receptorów
dla macierzy pozakomórkowej (extracellular matrix - ECM), głównie integryn.
Proliferacja naskórka. Wynikiem złożonego współdziałania superantygenów,
nieznanego autoantygenu znajdującego się w warstwie rogowej, pobudzonych
limfocytów T i obecności autoreaktywnych limfocytów T, które utrzymują zjawiska
autoimmunizacyjne, jest proliferacja naskórka, stanowiąca istotę procesu chorobowego
w łuszczycy. Polega ona na 8-krotnym skróceniu czasu trwania cyklu komórkowego.
Charakterystyczna dla łuszczycy parakeratoza (zachowane resztkowe jądra
w warstwie rogowej) jest następstwem przyspieszonego i niepełnego rogowacenia,
czego wyrazem jest pojawianie się w warstwie kolczystej markera terminalnej keratynizacji
- inwolukryny (normalnie znajdującej się wyłącznie w warstwie ziarnistej,
która ulega zanikowi w ogniskach łuszczycy), natomiast stwierdza się znaczną ekspresję
czynnika wzrostowego TGFa (transforming growth factor), który stymuluje proliferację
keratynocytów (jest to ligand receptora EGF - epidermal growth factor).
Szczególnym zjawiskiem, wyróżniającym łuszczycę spośród innych dermatoz
zapalnych z towarzyszącą proliferacją naskórka, jest przenikanie komórek zapalnych
do naskórka wyłącznie poprzez zniszczoną błonę podstawną u szczytu wydłużonych
brodawek („squirting papilla") oraz gromadzenie się PMN w warstwie
rogowej (mikroropień Munro).
Poza superantygenami, które stanowią podstawę wysiewnej ostrej łuszczycy
i są istotne dla zapoczątkowania procesu autoimmunizacyjnego w łuszczycy plackowatej,
w patogenezie łuszczycy pewną rolę wydaje się odgrywać układ nerwowy,
gdyż wysiewy łuszczycy są nierzadko związane ze stresami, a niekiedy zmianom
skórnym towarzyszy świąd. Za związkiem z układem nerwowym przemawia
208
wykazanie zwiększonej liczby receptorów dla substancji P - neuropeptydu wytwarzanego
w nerwach czuciowych skóry. Substancja P powoduje degranulację mastocytów,
pobudza proliferację limfocytów i zwiększa chemotaktyczną aktywność PMN, a więc
bierze udział w zjawiskach o dużym znaczeniu dla patogenezy łuszczycy.
* * *
Pomimo poznania wielu istotnych zjawisk zachodzących w łuszczycy nie
jest znany autoantygen, nie jest też jasne, które spośród loci podatności na łuszczycę,
stwierdzanych u różnych rodzin, mają podstawowe znaczenie dla wystąpienia zmian
łuszczycowych.
Epidemiologia łuszczycy
Łuszczyca występuje we wszystkich szerokościach geograficznych i u wszystkich
ras.
1-2% ludności choruje na łuszczycę, chociaż istnieją duże różnice w częstości
występowania w różnych krajach (np. rzadsze są zachorowania wśród Murzynów
afrykańskich, a w Japonii, gdzie łuszczyca do II wojny światowej była chorobą
rzadką, nastąpił jej gwałtowny wzrost, zwłaszcza w okresie powojennym, co jest
łączone ze zmianą trybu życia i pożywienia).
Objawy i przebieg
Wykwitem pierwotnym jest grudka barwy czerwonobrunatnej, wyraźnie odgraniczona
od otoczenia, o drobnopłatowym złuszczaniu powierzchni. Po zdrapaniu
srebrzystych łusek uwidacznia się błyszcząca, jakby stearyną powleczona powierzchnia
(objaw świecy stearynowej), a następnie pojawia się kropelkowate krwawienie
(objaw Auspitza), będące wynikiem uszkodzenia naczyń wydłużonych brodawek
skórnych (papillomatosis) pod wybitnie ścieńczałym naskórkiem.
Wczesne zmiany mają charakter drobnych grudek, wielkości od łebka szpilki
(pinpoint) do wykwitów 1-2 cm (psoriasis guttata). Wysiewy tego typu występują
na rozległych przestrzeniach skóry, nierzadko po przebytej anginie lub innej infekcji.
Zmiany w pełni rozwinięte są większe, wielkości kilku centymetrów, i pokryte
mocno przylegającymi srebrzystymi łuskami (ryc. 110). Są to blaszki łuszczycowe
(plaque psoriasis). Ogniska szerzą się obwodowo, często z tworzeniem obrączek i
ustępowaniem w części środkowej (ryc. 111).
Zmiany utrzymujące się przez wiele miesięcy lub lat są zgrubiałe, o nierównej,
hiperkeratotycznej powierzchni (p. inveterata).
Objaw Koebnera. Jest to odczyn izomorficzny, charakterystyczny dla aktywnej
łuszczycy, polegający na występowaniu po upływie 6-12 dni zmian łuszczycowych
wzdłuż linii zadrapania naskórka (ryc. 112). Objawu Koebnera nie daje się
wywołać w zmianach ustępujących.
Umiejscowienie zmian może być rozmaite (ryc. 113). Typowa dla łuszczycy
zwykłej (psoriasis vulgaris) jest lokalizacja w okolicy kolan, łokci i owłosionej
skóry głowy, gdzie ogniska mogą utrzymywać się przez wiele lat i być jedynym
objawem chorobowym.
209
Ryc. 110. Łuszczyca zwykła (psoriasis vulgaris)
- liczne bardzo drobne wykwity grudkowe
(psoriasis guttata) oraz zlewające się w większe
ogniska plackowate (en plaques).
Ryc. 111. Łuszczyca (psoriasis) - obrączkowate
ogniska w wyniku ustępowania zmian w części
środkowej.
Łuszczyca w obrębie skóry głowy ma często charakter zlewnych ognisk pokrytych
grubymi nawarstwionymi łuskami, nierzadko przechodzącymi na skórę czoła.
Same włosy są nie zmienione i na ogół nie dochodzi do wyłysienia pomimo
niekiedy bardzo długotrwałego utrzymywania się zmian. Łuszczyca skóry głowy
może na wiele lat poprzedzać pojawienie się wykwitów w innych okolicach lub
towarzyszyć zmianom w innym umiejscowieniu.
Blaszki łuszczycowe w okolicy narządów płciowych i odbytu mają skłonność
do zlewania się i objawów wysiękowych (p. exsudativa).
Łuszczyca paznokci może współistnieć ze zmianami skórnymi lub być jedynym
objawem choroby.
Paznokcie wykazują niekiedy jedynie naparstkowe wgłębienia. Często jednak
występują pobruzdowania, podpaznokciowe rogowacenie, zgrubienie, zmatowienie,
kruchość i żółtawe zabarwienie płytek (ryc. 114).
Przebieg łuszczycy jest rozmaity. Wysiewy rozległe, z częstymi nawrotami są
charakterystyczne dla typu I. W typie II okresy bezobjawowe trwają miesiące lub
lata, a zmiany są na ogół mniej rozległe. U większości chorych następuje poprawa
lub remisja w lecie pod wpływem nasłonecznienia, jednak u niewielkiej liczby
chorych światło słoneczne może powodować wysiewy zmian (zwykle umiejscowione
na twarzy i grzbietach rąk).
210
Ryc. 112. Objaw Koebnera - zmiany łuszczycowe
powstające w miejscu szwu pooperacyjnego.
Ryc. 113. Psoriasis ad erythrodermian tendens
- zlewające się uogólnione zmiany zajmujące
duże powierzchnie skóry. Zwraca uwagę ściśle
symetryczny układ ognisk na tułowiu i kończynach.
Ryc. 114. Łuszczycowe wykwity w obrębie rąk, głównie wokółpaznokciowe, z charakterystycznymi
zmianami płytek paznokciowych.
211
Odmiany łuszczycy:
1. Odmiana wysiękowa (p. exsudativa) cechuje się umiejscowieniem najczęściej
w okolicy fałdów; może towarzyszyć łuszczycy stawowej; jeśli strupy są przerosłe
i uwarstwione, nosi nazwę odmiany brudźcowej (p. rupioides).
Ryc. 115. Łuszczyca krostkowa uogólniona
(psoriasis pustulosa generalisata) - liczne wykwity
krostkowe na podłożu rumieniowym.
Ryc. 116. Charakterystyczne spełzanie naskórka w łuszczycy krostkowej jak w nekrolizie toksycznej
Lyella.
212
Ryc. 117. Łuszczyca krostkowa umiejscowiona na dłoniach (psoriasis pustulosa palmaris).
2. Odmiana krostkowa (p. pustulosa generalisata von Zumbusch) jest jedną
z najcięższych postaci łuszczycy (ryc. 115). W okresie wysiewów, które mogą być
sprowokowane zakażeniami lub lekami, występuje zwykle wysoka temperatura.
Wykwity krostkowe niekiedy zlewają się, naskórek ulega spełzaniu (objaw Nikolskiego),
co stwarza podobieństwo do toksycznej nekrolizy naskórka Lyella
(ryc. 116). W okresie remisji zmiany często mają charakter łuszczycy zwykłej.
Niektórzy autorzy tę postać wyodrębniają jako łuszczycę zwykłą z wysiewami
krostkowymi (psoriasis cum pustulatione).
W rzadkich, przewlekłych przypadkach najgroźniejszym powikłaniem jest amyloidoza
z zajęciem nerek i zejściem śmiertelnym.
Niekiedy łuszczyca krostkowa może być poprzedzona, nawet o wiele lat, ograniczonymi
do części dystalnych palców rąk zlewnymi zmianami rumieniowo-złuszczającymi
i krostkowymi (acrodermatitis continua Hallopeau).
3. Odmiana krostkowa dłoni i stóp (p. palmo-plantaris - PPP) charakteryzuje
się wykwitami krostkowymi na podłożu rumieniowym i złuszczającym (ryc. 117).
Ogniska, wyraźnie odgraniczone od otoczenia, przechodzą na boczne powierzchnie
stóp i rąk. Zmiany mogą współistnieć z łuszczycą zwykłą lub poprzedzać wystąpienie
ognisk łuszczycowych w innej lokalizacji. Istnieje kontrowersja, czy zmiany
krostkowe ograniczone do dłoni i stóp, określane nazwą pustulosis palmoplantaris
(PPP), są w istocie odmianą łuszczycy, czy też odrębną jednostką chorobową.
Rozróżnienie kliniczne bywa tak trudne, że jedynie obecność zmian łuszczycowych
w innym umiejscowieniu lub ich pojawienie się w okresie późniejszym rozstrzyga
o rozpoznaniu. W przeciwieństwie do PPP zmiany w łuszczycy mają tendencję
do przechodzenia na boczne powierzchnie stóp i wtedy mają charakter bardziej
zbliżony do ognisk łuszczycowych. W różnicowaniu ma znaczenie badanie
histologiczne, które w łuszczycy wykazuje charakterystyczne zmiany pustula spongioformis.
4. Odmiana uogólniona (erythrodermia psoriatica) ma nierzadko przebieg
bardzo ciężki, niekiedy kojarzy się z odmianą stawową (p. niżej) i krostkową.
Uogólnienie zmian łuszczycowych może być sprowokowane leczeniem zewnętrznym.
213
5. Odmiana stawowa (psoriasis arthropatica) jest szczególną postacią łuszczycy,
gdyż może prowadzić do trwałego inwalidztwa. Odróżnia się 3 podgrupy:
1) typu dystalnego, dotycząca głównie stawów międzypaliczkowych palców stóp
i rąk, jest częstsza u mężczyzn; zajęcie stawów jest na ogół niesymetryczne;
2) typu zniekształcającego (p. arthropatica mutilans), występująca równie często
u mężczyzn i kobiet, zajmująca liczne stawy i często kręgosłup;
3) typu reumatoidalnego zapalenia stawów (rzs.), częstsza u kobiet; jest trudna
do odróżnienia od rzs., gdyż powoduje podobne zniszczenie stawów; pewną różnicę
stanowi asymetria zmian stawowych i częstsze zajęcie kręgosłupa (zniekształcające
zapalenie stawów kręgosłupa - spondyloarthrosis).
Czynnik reumatoidalny jest na ogół niewykrywalny. Jednakże niekiedy może
występować, nawet w wysokich mianach, co przemawia za współistnieniem w tych
przypadkach rzs. Zapalenie stawów, zwłaszcza w połączeniu ze zmianami w kręgosłupie,
wykazuje znamiennie częstsze powiązanie z antygenem zgodności tkankowej
HLA-B27.
Rozpoznanie
Rozpoznanie łuszczycy zwykłej opiera się na: 1) stwierdzeniu wykwitów grudkowych
i ognisk o bardzo wyraźnym odgraniczeniu i odśrodkowym szerzeniu się,
pokrytych obfitymi, srebrzystymi łuskami i ustępujących bez pozostawienia blizn,
2) często symetrycznym rozmieszczeniu zmian, 3) typowym zajmowaniu okolic
łokci, kolan, owłosionej skóry głowy, 4) przewlekłym i nawrotowym przebiegu, 5)
dobrym stanie ogólnym; pomocny jest wywiad rodzinny.
Rozpoznanie różnicowe
Rozpoznanie różnicowe łuszczycy zwykłej:
1. Wyprysk łojotokowy (eczema seborrhoicum) różni się większymi objawami
wysiękowymi, zajęciem głównie okolic łoj otokowych, przerzedzeniem włosów w
obrębie skóry głowy.
2. Pityriasis lichenoides chronica (dawna nazwa przyłuszczyca grudkowa, parapsoriasis
guttata) różni się odmiennym umiejscowieniem (głównie na tułowiu i
wyprostnych częściach kończyn), rozsianym charakterem grudek, bez tendencji
do skupiania się i zlewania.
3. Liszaj płaski (lichen planus) różni się typowymi zazwyczaj zmianami w innym
umiejscowieniu oraz obecnością świądu.
4. Grzybica (tinea) różni się często obecnością pęcherzyków na obwodzie ognisk
i świądem; szczególnie zmiany paznokciowe mogą wykazywać podobieństwo -
rozstrzyga badanie mikologiczne.
5. Łupież różowy Giberta (pityriasis rosea Gibert) - p. str. 141.
6. Odmiana łuszczycopodobna podostrego tocznia rumieniowatego (SCLE -
varietas psoriasiformis) różni się współistnieniem objawów tocznia, wybitną nadwrażliwością
na światło słoneczne oraz obecnością w większości przypadków przeciwciał
SS-A(Ro)/SS-B(La) (p. str. 271).
Pomocne w rozpoznawaniu mniej typowych zmian łuszczycowych jest badanie
histologiczne.
214
Rozpoznanie różnicowe łuszczycy krostkowej (psoriasis pustulosa):
Zmiany uogólnione (psoriasis pustulosa von Zumbusch) mogą wykazywać znaczne
podobieństwo do nekrolizy naskórkowej Lyella (TEN) oraz AGEP (acute generalized
exanthematous Pustulosis) - krostkowej osutki wywołanej lekami; rozstrzyga obecność
typowych wykwitów łuszczycowych lub wywiad co do uprzednio istniejącej
łuszczycy; natomiast leki mogą prowokować również psoriasis pustulosa.
Zmiany umiejscowione na dłoniach i stopach (psoriasis pustulosa palmo-
plantaris):
1) zmiany krostkowe dłoni i stóp (pustulosis palmo-plantaris - p. str. 213) mogą
być związane z ogniskami zakaźnymi wewnątrzustrojowymi (dawniej zwane bakterydami
Andrewsa); przypadki te dobrze oddziałują na antybiotyki,
2) grzybica (tinea) - rozstrzyga badanie mikologiczne,
3) wyprysk (eczema dyshidroticum) różni się niewystępowaniem pierwotnych
wykwitów krostkowych (mogą powstać w wyniku wtórnego zakażenia); pomocne
jest badanie histologiczne oraz testy alergologiczne.
Leczenie
W postaci zwykłej leczenie zewnętrzne jest na ogół wystarczające.
Podstawą leczenia zewnętrznego jest w pierwszym etapie usunięcie łusek, a
następnie zahamowanie nadmiernej proliferacji naskórka.
Łuski usuwa się maściami zawierającymi 5-10% kwas salicylowy (nie należy
stosować na rozległe powierzchnie skóry ze względu na wchłanianie i ogólne objawy
toksyczne). Następnie używane są najczęściej: dziegcie, antralina, kortykosteroidy
i pochodne witaminy D3.
Dziegcie - pochodne węgla kamiennego, rzadziej dziegcie drzewne - używane
są w postaci maści i past 5-10-20% (Psorisan).
Dziegcie w połączeniu ze steroidami - p. niżej.
Dziegcie do stosowania na owłosioną skórę głowy - p. niżej.
Często stosowana jest antralina (cignolina - Dithranol) - głównie w tzw. leczeniu
minutowym; rozpoczyna się od stężenia 0,5, dochodząc do 2%. Ogniska łuszczycy
pokrywa się na 10-20-30 minut maścią, którą następnie zmywa się, natłuszczając
skórę. Jeśli zmiany są rozsiane, chory bierze kąpiel.
Leczenie minutowe może powodować przejściowe objawy podrażnienia, nie
oddziałujące na preparaty kortykosteroidowe. Leczenie to chory przeprowadza
w domu.
Inna metoda leczenia antraliną, obecnie rzadziej zalecana, polega na stosowaniu
małych stężeń - 0,05-0,1%, bardzo powoli, w ciągu kilku tygodni, zwiększanych
do 2%. Lek pozostaje na skórze przez całą dobę, po czym jest zmywany w codziennej
kąpieli.
Należy zwracać uwagę, aby maść nie dostała się do oczu, gdyż może wywołać
nasilony stan zapalny spojówek. Polskie preparaty zawierające antralinę są następujące:
Cignoderm maść 0,1-0,5-1-2%, a także Dithranol A 0,2-0,5-1% i 2%
oraz Cignodermin 0,5%.
Leczenie kortykosteroidami. Maści z fluorowanymi kortykosteroidami mogą być
zalecane jedynie na niewielkie i zadawnione ogniska (Flucinar, Betametazon, Dermovate,
Lorinden), na rozległe zmiany nie należy stosować steroidów w związku
z możliwością powikłań ogólnych związanych z ich wchłanianiem się oraz możli-
215
wością wystąpienia zaników posteroidowych skóry, zwłaszcza w okolicach fałdów
i zgięć stawowych, gdzie lek zalega i przenika głębiej. Korzystniejsze jest
łączenie kortykosteroidów i dziegci (Lorinden T, Mecortolon T) lub tylko okresowe
stosowanie kortykosteroidów o średniej mocy, takich jak propionian flutikazonu
(Cutivate), pirośluzan mometazonu (Elocom) i inne.
Na twarz nie należy zalecać preparatów kortykosteroidowych.
Długotrwałe stosowanie steroidów powoduje częstsze nawroty i oporność na
dalsze leczenie, a może nawet sprowokować wysiew łuszczycy krostkowej.
Witamina D3 jest stosowana głównie w postaci syntetycznych pochodnych 1a,
25-dihydroksywitaminy D3 - kalcipotriolu i takalcitolu (1a,24-dihydroksywitamina
D3), powodujących tylko niewielkie zaburzenia w gospodarce wapniowej. Zaburzenia
te mogą być groźne ze względu na możliwość uszkodzenia kości, nerek i
przewodu pokarmowego.
Kalcipotriol jest stosowany w maści o zawartości 50 ug/g, ilość używanej maści
nie powinna przekraczać 50-100 g tygodniowo. Takalcitol jest stosowany w mniejszych
stężeniach - 4 ug/g maści.
Działanie 1a, 25(OH)2D3 polega na wiązaniu się z receptorem jądrowym.
D3 działa antyproliferacyjnie i przywraca normalne różnicowanie się keratynocytów.
Ponadto wpływa na układ immunologiczny, hamując aktywność komórek
pomocniczych CD4, nie działa natomiast na limfocyty supresorowe CD8.
Zmniejsza wytwarzanie IL-2 i IFNy, w mniejszym stopniu TNFa, nie wpływa
natomiast na ekspresję ICAM-1 na keratynocytach. Mechanizm działania jest więc
dwojaki: bezpośredni na keratynocyty, przez zmniejszenie proliferacji naskórka, i
na komponentę immunologiczną.
Kalcipotriol może działać drażniąco, szczególnie w obrębie skóry twarzy i owłosionej
skóry głowy. Mniejsze działanie drażniące ma takalcitol, który może być
stosowany również na twarz i skórę owłosioną głowy. Ma on ponadto jeszcze mniejszy
wpływ na gospodarkę wapniową niż kalcipotriol.
Pochodne witaminy D3 mogą być łączone z retinoidami i PUVA, co powoduje
szybsze ustępowanie zmian i pozwala na zmniejszenie dawki UVA.
Leczenie pochodnymi witaminy D3 jest bezpieczne nawet przy długotrwałym
ich stosowaniu.
Wprowadzony do leczenia zewnętrznego retinoid tazaroten, w postaci maści
0,05% i 0,1%, działa w słabo nasilonej łuszczycy, jednak ze względu na właściwości
drażniące powinien być kojarzony z kremami kortykosteroidowymi, a w celu
uzyskania lepszego wyniku - w skojarzeniu z UVB lub PUVA łącznie z kąpielą.
Leczenie łuszczycy w obrębie owłosionej skóry głowy. Nawarstwione strupy
i łuski usuwa się maścią z kwasem salicylowym (5-10%) lub - lepiej - rozgrzaną
oliwą salicylową (zawierającą 5% kwas salicylowy), którą nakłada się na 1 h przed
myciem głowy i przykrywa ciepłym ręcznikiem, a następnie myje się głowę i stosuje
leki przeciwłuszczycowe, np. propionian klobetazolu. Przy stosowaniu 1-2
razy dziennie w ciągu 2 tygodni uzyskuje się bądź ustąpienie zmian, bądź znaczną
poprawę, przy czym remisje są dłuższe niż przy leczeniu walerianianem betametazonu
(ok. 4 tygodni w stosunku do 2 tygodni). Najistotniejsze jest to, że propionian
klobetazolu jest stosunkowo bezpieczny, gdyż jego działanie jest w znacznie mniejszym
stopniu atrofogenne.
Po ustąpieniu zmian wskazane są preparaty zawierające dziegcie oraz dziegciowe
szampony. Spośród preparatów dziegciowych są u nas dostępne m.in.: Cocois
(zawierający 12% dziegciu, 4% siarki i 2% kwasu salicylowego), Delatar (2% Pix
216
liquida) oraz 2-3% dziegcie w roztworze alkoholowym z domieszką kwasu salicylowego,
a spośród szamponów dziegciowych - Polytar, Janil T i in.
Korzystne działanie mają preparaty dziegciowe z domieszką steroidów. Mają
one jednak działanie wysuszające, toteż po 5-dniowym stosowaniu należy robić
dwudniowe przerwy i natłuszczać skórę głowy.
W przypadkach nawrotu wskazane jest 1-2-tygodniowe stosowanie propionianu
klobetazolu.
Leczenie ogólne. Nie znamy leków, które powodują całkowite wyleczenie.
F o t o c h e m o t e r a p i a . Najbardziej efektywna jest fotochemoterapia, która
jednak nie zapobiega nawrotom. Jest łatwa w stosowaniu i mniej uciążliwa dla
chorych niż używanie maści. W przypadkach erytrodermii oraz łuszczycy stawowej,
aczkolwiek znacznie zmniejsza stan zapalny skóry i na ogół łagodzi nasilenie
bólów stawowych, wymaga kojarzenia z retinoidami (p. niżej).
Metoda stosowania: 8-metoksypsoralen (lub 5-metoksypsoralen) podaje się doustnie
w dawce ok. 0,8 mg/kg masy ciała na 2 godziny przed naświetlaniem długimi
promieniami nadfioletowymi UVA o długości fal 360-365 nm. Naświetlania
przeprowadza się 2-3 razy tygodniowo, stosując dawkę 0,5-1,5 J/cm2. U większości
chorych zmiany ustępują po 20 zabiegach. Kursy naświetlań można powtarzać
przy kolejnych nawrotach, aż do sumarycznej dawki 100-245 J/cm2. Znacznie korzystniejsze
wyniki uzyskuje się przy łączeniu fotochemoterapii z retinoidami
(REPUVA). PUVA może powodować wiele powikłań ocznych oraz skórnych (lentigines,
pruritus), a najgroźniejsze jest powstawanie raków kolczystokomórkowych.
Fototerapię łuszczycy można przeprowadzać również za pomocą naświetlań
promieniami UVB + UVA (300-350 nm) z pominięciem doustnego stosowania
8-MOP. Jest to tzw. selektywna fototerapia (SUP), którą niekiedy kojarzy się
również z retinoidami lub miejscowym leczeniem antraliną.
R e t i n o i d y. Syntetyczna aromatyczna pochodna kwasu witaminy A: etretinat,
czyli Tigason, zastąpiony obecnie przez acitretinę (Neotigason), znajduje zastosowanie
we wszystkich przypadkach rozległej łuszczycy opornych na inne metody
leczenia. Dawka dzienna acitretiny nie powinna przekraczać 0,6 mg/kg mc., okres
stosowania ok. 6 tygodni. Wyraźna poprawa następuje dopiero po kilku tygodniach.
Leczenie retinoidami, nawet w ciągu kilku lat, okazało się bepieczne. W łuszczycy
krostkowej jest to lek z wyboru, a efekt terapeutyczny jest widoczny już po kilku
dniach. Szczególne wskazania do stosowania stanowi erytrodermia łuszczycowa
oraz łuszczyca stawowa.
W łuszczycy zwykłej opornej na leczenie łączy się Tigason z fotochemoterapią
(REPUVA), co daje bardzo korzystne wyniki lecznicze. Początkowo zaleca się
podawanie retinoidu w ciągu 2-3 tygodni, a następnie - obniżając dawkę do połowy
- dołącza się w zmniejszonych dawkach fotochemoterapię.
Retinoidy mają działanie teratogenne i z tego względu nie mogą być stosowane
u kobiet w wieku reprodukcyjnym, bez profilaktyki antykoncepcyjnej nawet
do 2 lat po zakończeniu leczenia. Acitretina (Neotigason) jest mniej teratogenna
niż etretinat, jednak wszystkie środki ostrożności muszą być zachowane.
Objawy uboczne polegają na urażalności skóry i błon śluzowych (Ro-dermatosis),
wypadaniu włosów oraz zaburzeniach gospodarki lipidowej (podwyższone
stężenie lipidów jest przeciwwskazaniem do leczenia), którą należy dokładnie kontrolować
w czasie całego okresu stosowania leku.
Podawanie retinoidów może być kojarzone z miejscowym stosowaniem antraliny,
a zwłaszcza analogów wit. D3, które mają działanie synergistyczne.
217
M e t o t r e k s a t (Methotrexate). Najczęściej stosowanym lekiem cytostatycznym
jest metotreksat. Dawkowanie: 25 mg we wstrzyknięciach domięśniowych
1 x tygodniowo lub 2 x tygodniowo po 12,5 mg bądź też leczenie doustne w dawkach:
2,5 mg/d. Należy zalecać powtarzane badania krwi (możliwość wystąpienia
leukopenii), oglądać błony śluzowe jamy ustnej (wystąpienie nadżerek) oraz wykonywać
zdjęcia radiologiczne żołądka (możliwość owrzodzeń). Lek jest hepatotoksyczny
i z tego względu należy przeprowadzać badania wątroby (łącznie
z biopsją przy długotrwałym podawaniu). Poza tym istnieje niebezpieczeństwo
powikłań bakteryjnych.
H y d r o k s y m o c z n i k (Hydroxyurea) podaje się w dawkach 2,0 g/d, aż do
wystąpienia leukopenii (ok. 2500/mm3); jest bardzo toksyczny i mniej skuteczny
niż metotreksat, z tego względu jest obecnie rzadziej stosowany.
C y k l o s p o r y n a A (Ciclosporine - CsA) - silnie działający lek immunosupresyjny,
stosowany szeroko u osób po przeszczepach nerek - okazała się skuteczna
w łuszczycy.
Mechanizm działania jest złożony: CsA wpływa hamująco na proliferację keratynocytów
i hamuje aktywację limfocytów T. Stwierdzono, że hamuje wiązanie
się limfocytów T z komórkami śródbłonka poprzez zmniejszenie ekspresji cząstek
adhezyjnych: ICAM-1 i E selectin w naczyniach wydłużonych brodawek skórnych
(„squirting papilla"), hamuje także wytwarzanie cytokin związanych z pobudzeniem
komórek T pomocniczych - IL-2 i IFNy, które wyzwalają lub nasilają proces
łuszczycowy, a także obniża aktywność komórek prezentujących antygen. Nie ma
bezpośredniego działania na IL-8 i na procesy chemotaksji ani na krążące receptory
IL-2 (sIL-2R), IL-6 (sIL-6), sICAM-1 i sVCAM-1, które są wskaźnikami utrzymującego
się pobudzenia układu immunologicznego. Ze względu na toksyczność
(zwłaszcza uszkodzenie nerek) cyklosporyna A jest wskazana w przypadkach
łuszczycy szczególnie rozległej i opornej na inne metody leczenia, a także w łuszczycy
krostkowej. Dawki dzienne: 2-3 do 5 mg/kg masy ciała okazały się bezpieczne
i nie wymagają kontroli stężenia cyklosporyny we krwi, natomiast konieczne jest
systematyczne badanie stężenia kreatyniny i enzymów wątrobowych we krwi oraz
stałe pomiary ciśnienia krwi. Po odstawieniu leku zmiany łuszczycowe nawracają
na ogół w ciągu kilkunastu tygodni; w związku z tym są próby leczenia podtrzymującego
małymi dawkami dwa razy tygodniowo. Należy jednak zachować ostrożność
w związku z możliwością odległych powikłań (zmiany nerkowe, uszkodzenie
wątroby, wzrost stężenia lipidów, nadciśnienie, hipertrichoza, a przy bardzo długim
stosowaniu nawet rozwój nowotworów). Istnieją próby utrzymywania poprawy
osiągniętej za pomocą CsA stosowaniem miejscowym dziegci, antraliny lub
pochodnych witaminy D3, a ponownym podawaniem cyklosporyny A w przypadku
ciężkiego nawrotu.
FK 506 (takrolimus) - jest to środek immunosupresyjny o 10-100-krotnie
większej aktywności niż CsA, o odmiennej strukturze chemicznej, ale o podobnym
mechanizmie działania. Jest stosowany w odpowiednio mniejszych dawkach:
0,1-0,15 mg/kg masy ciała. Wyniki leczenia ciężkich postaci łuszczycy są porównywalne
z uzyskiwanymi za pomocą CsA. Istnieje niebezpieczeństwo powikłań
nerkowych.
Kwas fumarowy i j e g o estry zostały ostatnio ponownie wprowadzone
do leczenia łuszczycy. Skuteczność jest znaczna, jednak lek jest toksyczny i powoduje
wiele objawów ubocznych ze strony przewodu pokarmowego, nerek, a zwłasz-
cza związanych z bardzo znaczną limfopenią. Stosowanie powinno być ograniczone
do ciężkich przypadków, nie poddających się leczeniu. Dawki estrów od 100 do
600 mg dziennie, powoli zwiększane.
Pochodna kwasu m y k o f e n o l o w e g o - mykofenolan mofetilu - w najnowszych
badaniach okazała się skutecznym lekiem immunosupresyjnym i immunomodulującym,
działającym na limfocyty zarówno T, jak i B. Wyniki w leczeniu
ciężkich postaci są zachęcające, jednak lek jest toksyczny. Leczenie ma charakter
eksperymentalny. Ograniczeniem jest również bardzo wysoka cena.
S t o s o w a n i e p r z e c i w c i a ł p r z e c iw CD4 (mysich humanizowanych)
daje tylko krótkotrwałą poprawę. Jest w stadium eksperymentalnym.
K o r t y k o s t e r o i d y . Podawanie kortykosteroidów ogólnie w łuszczycy jest
przeciwwskazane. Wprawdzie dają one początkowo bardzo korzystne wyniki, jednakże
przy dalszym stosowaniu występują ciężkie nawroty, nierzadko typu psoriasis
pustulosa. Jedynie w psoriasis pustulosa w początkowym okresie korzystnie
działa kilku- lub kilkunastodniowe domięśniowe podawanie ACTH.
A n t y b i o t y k i stosuje się w łuszczycy wysiewnej, związanej z zakaźnymi ogniskami
wewnątrzustrojowymi.

źródło: Choroby skóry i choroby przenoszone droga płciową. S. Jabłońska i S.Majewski.